Основные виды медицинского страхования в рф: понятие и цель медстраховки, структура

Содержание

Где получить полис ОМС

ООО “Капитал Медицинское Страхование”;
СК “ИНГОССТРАХ-М”;
АО “Страховая компания “СОГАЗ-Мед”;
ООО “СМК РЕСО-Мед”;
АО “Страховая группа “Спасские ворота-М”;
ООО “МСК “МЕДСТРАХ”;
АО “МАКС-М”.

Человек часто стоит перед выбором, в какой компании оформить полис ОМС, если все они работают по одинаковым правилам и программам.

Чтобы выбрать страховую компанию, выдающую полис ОМС, следует обратить внимание:

на срок работы на рынке ОМС;
режим работы;
доступность офиса;
круглосуточную горячую линию;
максимальный охват регионов;
наличие интернет-чатов;
возможность онлайн консультаций.

Будет правильным заключить договор с той СК, с которой ранее человек работал по другим видам страхования и остался доволен обслуживанием. Раз в год застрахованный может сменить страховщика, если недоволен его работой.

Кроме страховой компании человек имеет право выбрать поликлинику по полису ОМС, к которой он прикрепляется, и сменить врача. Поликлинику лучше выбирать с учетом:

доступности,
оснащенности,
наличия узких специалистов,
рейтинга медицинской организации.

Информацию можно почерпнуть на официальном сайте поликлиники, а с ее рейтингом – на сайте регионального департамента здравоохранения.

Кроме государственных и муниципальных поликлиник и стационаров бесплатные услуги в рамках ОМС оказывают аккредитованные частные клиники. Сейчас их на рынке более 3 тысяч. Попасть туда на диагностику или лечение можно по направлению врача медицинского учреждения, к которому прикреплен застрахованный.

Если человек по ОМС выбирает поликлинику не по своему месту жительства, он должен понимать, что не сможет вызвать из нее врача на дом. Вызвав врача по месту жительства, ему нанесет визит врач, у которого нет его карточки и который не знаком с состоянием его здоровья.

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медицинского страхования – это виды медицинского страхования в России, которые предусматривают и дают гарантии на бесплатное медицинское обслуживание, оговоренное в договоре с организацией, занимающейся медстрахованием. Полис, согласно такому договору, включает в себя помощь по проведению профилактики заболеваний, организации качественного реабилитационного периода после болезни, а также полное обеспечение лечебно-диагностической поддержки.

Разные виды добровольного медицинского страхования включают в себя дополнительные услуги:

консультацию и прием у стоматолога, проведение хирургических операций стоматологического направления, физиотерапевтическое лечение, а также протезирование;
ряд косметических услуг, таких как эстетическая хирургия, а также методики мануальной терапии;
лечение болезней критического характера, таких как обострение болезней, перешедших в стадию хронических, или заболевания из группы онкологических;
опции персонального характера, которые могут включать в себя дополнительный список клиник, а также полноценные консультации и лечение в клиниках, расположенных в других странах.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

граждане РФ;
иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
лица, у которых пока нет гражданства;
беженцев из других стран.

Источниками его формирования являются:

взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

получать скорую медицинскую помощь;
принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
обращаться к узкопрофильным специалистам;
пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
Первичное предоставление медицинской помощи;
Лечебно-профилактические мероприятия;
Специализированная помощь;
Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

орган законодательной власти субъекта РФ
орган исполнительной власти субъекта РФ
страхователи (работодатель)
Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
страховые медицинские организации и их ассоциации
орган управления здравоохранением
профессиональные медицинские ассоциации
лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
лицензионно-аккредитационные комиссии
органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Виды добровольного страхования

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС

Владельцы полиса вправе получать бесплатные медицинские услуги на всей территории России. В базовой программе ОМС прописан минимальный список медуслуг. Среди них:

амбулаторная помощь, предоставляемая врачами в поликлинике. В список включена постановка диагноза, лечение заболеваний (в домашних условиях или в дневном стационаре), неотложная помощь в выходные и праздничные дни;
медпомощь в условиях стационара в случаях обострения заболеваний, отравлений, травмах и необходимости интенсивного лечения, изоляции пациента, круглосуточного наблюдения, плановой госпитализации для лечения или реабилитации;
патологии беременности, роды, аборты;
санитарно-гигиеническое информирование населения, диагностические и профилактические мероприятия;
высокотехнологическая помощь, а именно, диагностические и лечебные стационарные процедуры, где применяются сложные, уникальные медицинские технологии. Недавно в основную программу было включено аудиологическое обследование и альтернативные репродуктивные технологии.

В базовую программу также входит вакцинация, диспансерное наблюдение несовершеннолетних, покупка некоторых лекарств на льготных условиях.

Если возникли сомнения, входит ли требуемая вам медицинская помощь в программу государственных гарантий – информацию можно уточнить у страховой компании, выдавшей вам полис.

Экстренная медицинская помощь оказывается всем безотлагательно, даже при отсутствии полиса ОМС.

Обеспечением гарантий застрахованных лиц занимается некоммерческое финансово-кредитное учреждение – фонд ОМС. Страховщики «на местах» — компании, реализующие свою деятельность в РФ.

Как пройти обследование?

Полис ОМС дает право на безвозмездное обследование в режиме диспансеризации. Такой скрининг позволяет обнаружить предпосылки развития различных расстройств и болезней (сердечнососудистой системы, иммунологических, онкологических).

Гражданам с 21 года, прохождение диспансеризации полагается каждые 3 года.

Кроме того гражданин имеет право не реже одного раза в год на бесплатный профилактический медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации.

Получение лекарств по ОМС

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в условиях стационара, застрахованные лица обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Ежегодно список пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Медицинского страхование сегодня и завтра

Медицинское страхование по-прежнему является новой и меняющейся формой страхования. Два столетия назад никто не представлял себе революционных достижений в медицине и технологиях, которые обеспечили бы сегодня широкий спектр возможностей для восстановления травм, лечения болезней и продления жизни. В начале двадцатого века было доступно лишь несколько медицинских возможностей, существующих сегодня. Различные формы страхования, как частного, так и социального, были разработаны и казались разумными, но никто не мог предсказать экспоненциальный рост медицинских достижений и расходов, которые последовали за этим, отчасти в результате увеличения средств, выделяемых на медицинские исследования и покупку медицинских технологий в больницах. Эти планы также не учитывали человеческую природу – как эти планы приведут к росту потребления и злоупотреблений.

Двадцатый век дает уроки и границы для будущего медицинского страхования. Люди хотят быть как можно более здоровыми, и, если это возможно, они хотят, чтобы другие люди платили за это. Однако, как частные планы, которые подталкивали выплаты работодателям, так и социалистические планы, которые ожидали, что правительства будут платить, не смогли продолжать оказывать медицинскую помощь, в которой нуждались люди. После столетнего опыта нет ни одной крупной страны, в которой не сочетались бы личная ответственность и система социальной защиты.

В странах, где социальное страхование приводит к нормированию медицинской помощи, люди, которые могут себе это позволить, стремятся выйти за пределы системы и получить дополнительную помощь, которая больше соответствует их ожиданиям. В странах, где не все могут позволить себе страховку, предпринимаются определенные усилия по созданию программ социального обеспечения, чтобы помочь тем, кто в противном случае не получил бы медицинской помощи. Чем богаче нация, тем больше это возможно. Поскольку у людей есть социальная совесть, они хотят, чтобы о нуждающихся заботились как можно больше.

Сберегательные счета в сочетании со страхованием с высокой франшизой возлагают на потребителя большую ответственность за регулярное медицинское обслуживание, в то же время обеспечивая защиту от крупных непредвиденных медицинских расходов. Это может быть частью решения кризисов в области здравоохранения, которые существуют во многих странах. Однако, если не будут решены проблемы монополии, конфликта интересов, контроля за властью и ненужных правительственных мандатов в медицинском секторе, цена медицинского страхования не будет доступной для всех людей в постиндустриальном обществе.

Ранее мы в наших статьях и обзорах рассказывали о ситуации с медицинским страхованием в США, если будет интересно – рекомендуем ознакомиться.

Интересные факты о страховании и не только на информационно-аналитическом ресурсе – Calmins.com – обдуманное страхование!

NEO-волонтер ТД

Calmins.com

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

Беременность, роды, уход за детьми;
Инфекционные и бактериальные заболевания;
Болезни эндокринной системы;
Проблемы с органами пищеварения;
Заболевания ушей, глаз;
Болезни в результате хромосомных нарушений;
Снижение иммунных сил организма;
Отравления;
Заболевания нервной системы;
Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
требовать от докторов защиту личных данных;
получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Где можно оформить полис медстраховки

По законодательству, гражданин в праве самостоятельно выбирать организацию для оформления полиса. Сделать это можно в разных компаниях, главное, чтобы учреждение имело лицензию и выдавало полис единого государственного образца, имеющий юридический статус.

«Согаз»

Компания занимается разными видами страхования: от страховки персонала до защиты имущества предприятий. «Согаз» предоставляет возможность получения полиса ОМС или ДМС. При выборе последнего компания обязуется предоставить доступ своим клиентам к 5700 лечебным учреждениям на территории страны, с которым она заключила договор на обслуживание.

«АльфаСтрахование»

Компания также имеет широкий профиль в страховании, предлагая страховку на путешествия, здоровье, имущество и многое другое. Заполнить заявку на получение полиса ОМС и ДМС можно онлайн, или обратившись в компанию, представительство которой находится во многих регионах.

«Ингосстрах»

Страховщик предлагает оформить полис ДМС, который содержит опции амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологических услуг, аптечного обслуживания и т.д. Кроме того, компания оформляет полиса ОМС. Их представительство есть в 19 регионах.

«Росгосстрах»

Компания работает как с оформлением ОМС, так и с ДМС. Добровольная страховка обеспечивает доступ к 8000 специализированным и многопрофильным лечебным учреждениям в 300 городах. Приобрести полис можно онлайн, или обратившись в офис компании.

«ВТБ Страхование»

Страховщик работает с ОМС и ДМС, предлагая рассчитать примерную стоимость страховки сразу на сайте компании. Для получения полиса необходимо заполнить электронную форму и ожидать, пока на связь выйдут представители компании. Также можно написать заявление вручную через офис страховщика.

Для каждого вида страхования объемы оказываемых услуг отличаются. Однако они сходятся в том, что предоставление помощи — первейшая задача медицинских учреждений, что является гарантией защиты жизни и здоровья застрахованного лица.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

— возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
— работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Услуги и что в них входит

консультации и приёмы врачей, в том числе, врачей с учёной степенью и научным званием: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, дерматовенеролог, кардиолог, оториноларинголог, офтальмолог, ревматолог, травматолог-ортопед, хирург, эндокринолог, уролог и другие специалисты;
лабораторные исследования: биохимические, бактериологические и другие;
инструментальные исследования: функциональная диагностика, рентген, томография, ультразвук, эндоскопия, диагностика с применением радионуклидов;
физиотерапия: электро- и светолечение, лазеро и магнитотерапия, теплолечение, парафинотерапия, ингаляции, СВЧ, УВЧ, импульсные и диадинамические токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация;
массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура — до 10 сеансов по каждому назначению врача;
экстренная серопрофилактика столбняка и бешенства по медпоказаниям;
выдача и продление листков временной нетрудоспособности.

Врач приедет, если вы по состоянию здоровья нуждаетесь в постельном режиме и наблюдении врача. В услугу входит:

осмотр, консультация, открытие и продление листка нетрудоспособности врачом-терапевтом;
электрокардиография на дому с расшифровкой.

Скорая медицинская помощь

Работает в населённых пунктах, где есть коммерческие службы скорой помощи. В услугу входит:

выезд, медпомощь и диагностика;
при необходимости — доставка в стационар.

Экстренный и неотложный стационар

пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимации или в палате на 2 и больше мест;
диагностика и лечение;
анестезия;
хирургические вмешательства;
физиотерапия, мануальная терапия и лечебная физкультура;
уход, осуществляемый медицинским персоналом;
экспертиза временной нетрудоспособности;
лекарства, гипсы и полимерные бинты, которые есть в стационаре;
имплантируемые металлоконструкции и другие медицинские изделия (сюда входят протезы, но при условии, что они понадобились из-за травмы, которая произошла в течение действия полиса, или при оказании медицинской помощи при угрозе жизни);
прерывание беременности по медицинским показаниям;
пребывание в стационаре одного из родителей, если вы застраховали ребенка, которому меньше 4 лет.

Консультация стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга;

Местная анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая;

Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса зубов с использованием светоотверждаемых и химиоотверждаемых пломбировочных материалов;

Лечение острого и хронического пульпита, хронического периодонтита в стадии обострения: механическая и медикаментозная обработка каналов и пломбирование каналов (с применением гуттаперчевых штифтов, термофилов);

Хирургическая стоматология: удаление зубов по медицинским показаниям, вскрытие абсцесса, иссечение «капюшона», разреза при периоститах, периодонтитах;

Консервативное лечение по поводу обострения заболеваний пародонта: удаление твёрдых зубных отложений, закрытый кюретаж и медикаментозная обработка пародонтальных карманов, наложение лечебной повязки.

Регламент

Пункты 84-89 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 № 108н.

Уведомление должно содержать следующую информацию:

полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;
КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);
индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН);
организационно — правовая форма страховой медицинской организации и код организационно правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;
фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;
фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты;
сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности — обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия);
численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления;
сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.

85. Территориальный фонд проверяет представленное страховой медицинской организацией уведомление на наличие сведений, предусмотренных пунктом 84 настоящих Правил.

86. В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в пункте 84 настоящих Правил:

выписка из ЕГРЮЛ;
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
лицензия на осуществление страхования по виду деятельности — обязательное медицинское страхование;
для филиалов (представительств) доверенность на руководителя, положение о филиале (представительстве), свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения.

При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.

87. В день получения документов согласно пункту 86 настоящих Правил территориальный фонд осуществляет их проверку, в том числе на соответствие сведениям, предусмотренным пунктом 84 настоящих Правил, при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте сведения, предусмотренные подпунктами 2, 3, 6, 9 — 14 пункта 83 настоящих Правил. Представитель страховой медицинской организации вправе присутствовать при проверке соответствия документов и сведений, указанных в уведомлении.

88. Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации адрес электронной почты.

89. При выявлении несоответствия сведений, представленных в уведомлении в соответствии с пунктом 84 настоящих Правил, документам территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию о несоответствии.

Страховая медицинская организация вносит уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона.

Заключение

Целью реформирования системы ОМС является обеспечение доступности медицинской помощи гражданам, которые нуждаются в медицинской помощи с использованием современных методов лечения. Медицинские организации федерального подчинения, подавшие соответствующую заявку и включенные в единый реестр, смогут заключить договоры непосредственно с ФФОМС и предоставлять специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную) в рамках базовой программы ОМС. Федеральные медицинские организации параллельно могут оказывать первичную помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

ФФОМС будет проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями федерального подчинения.

Реформа повлекла снижение нормативного размера средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации, на расходы на ведение дела по ОМС, который устанавливается в диапазоне от 0,8% до 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам (ранее от 1% до 2%).

Разумеется, преобразования в системе здравоохранения вызвали острую общественную дискуссию.

Представители Министерства здравоохранения убеждены, что нормативы отчислений на ведение дел во многих регионах и без того невысоки, изъятие средств сопряжено с возвратом части полномочий страховщика ФФОМС, издержки страховых организации снижаются за счет подключения сервисов госуслуг и многофункциональных центров.

Сторонники реформы отмечают, что недофинансирование федеральных центров со стороны субъектов приводило к оттоку квалифицированных специалистов. С другой стороны, высокотехнологичная помощь является дорогостоящей и неподъемной для некоторых региональных бюджетов, а новый порядок позволит расширить доступ пациентов к ней. Прямое финансирование, по мнению спикера Государственной Думы В. Володина, позволить исключить «лишнее» звено в виде страховых медицинских организаций.

Некоторые эксперты высказываются о поспешности легализации двух подсистем ОМС вместо ранее существовавшей единой, поскольку такой подход может породить неравные возможности получения медицинской помощи для разных категорий пациентов. Кроме того, тот факт, что тарифы для федеральных и иных медицинских организаций будут формироваться по-разному, вызывает опасения их возможное несправедливое неравенство.

Кроме того, страховые организации, будучи независимыми, по мнению ряда экспертов, способны более эффективно контролировать качество предоставляемой медицинской помощи, чем «огосударственный» ФФОМС в отношении «прогосударственных» медицинских организаций. Правительство утверждает, что к проведению контроля будут привлекаться независимые эксперты.

Таким образом, можно заключить, что централизация свойственная всем сферам общественной жизни, нашла выражение в медицине.

Очевидно, что для медицинских организаций федерального подчинения изменения повлекут, как минимум, увеличение бюрократической нагрузки – подача заявок, заключение договоров с ФФОМС в рамках базовой программы и параллельно с ТФОМС и страховыми организациями в целях реализации территориальной программы и администрирование финансовых потоков из различных источников.

Вместе с тем, рынку страховых медицинских организаций реформа дает негативный сигнал, объявляя их «лишним» звеном, по крайней мере, в части обеспечения инновационного лечения. Остается открытым вопрос, почему применительно к одному и тому же учреждению, в оставшейся части услуг, они по-прежнему необходимы и будет ли в дальнейшем урезаться их сфера деятельности.

Кроме того, на первом этапе пациенты также могут столкнуться с неопределенностью в части инстанции, куда следует обращаться при ненадлежащем лечении. Вряд ли все из них способны четко классифицировать течение своей болезни по видам оказанной медицинской помощи. Долгое время пациенты вообще не знали, как защитить свои права, но на сегодняшний момент, благодаря СМИ, люди привыкли звонить по номеру горячей линии, указанному в полисе ОМС. Теперь же некоторым их них придется освоить еще один канал подачи жалоб, который, к тому же, территориально удален от ряда регионов по сравнению с региональными страховыми организациями.

Формы медицинского страхования в россии